Žiadosť
Podľa § 17 ods. 1 zákona č. 553/2002 Z.z. o pamäti národa v znení neskorších predpisov žiadam o sprístupnenie dokumentov, ktoré vznikli činnosťou Štátnej bezpečnosti a ďalších bezpečnostných zložiek, a ktoré sú v zachovaných  informačných  systémoch  dokumentov, archivných alebo evidenčnych pomôckach evidované o mojej osobe:
Meno a priezmsko. ...............................................................................................
Predchádzajuce priezviská (ak existovali):
1 ) .............................................................
2) ..............................................................
3) ..............................................................
Rodne číslo (dátum narodenia): ............................................................................................................................
Adresa: ...............................................................................................................
Trvalý pobyt (vrátane názvu kraja): ...................................................................
Ďalšie predchádzajúce trvalé pobyty (vrátane názvu kraja ak existovali):
1) ..............................................................
2) ..............................................................
3) ..............................................................
Štátne občianstvo:..............................................................................................
Predchádzajúce štátne občianstva (ak existovali):
1)  ...............................................................
2) ................................................................
podpis žiadateľa (úradne overený)