Załącznik nr 4 do regulaminu 

Formularz zgłoszenia/Oświadczenie 

Imię i nazwisko ..................................................................................................................................................
Nazwa pracy konkursowej .................................................................................................................................................

Oświadczam, że zapoznałem/-łam się z treścią Regulaminu konkursu  „Kresy – polskie ziemie wschodnie w XX wieku (III edycja ogólnopolska)” organizowanego przez Instytut Pamięci Narodowej – Komisję Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowej Polskiemu z siedzibą pod adresem: 02-676, Warszawa, ul. Postępu 18, a także w pełni akceptuję jego treść. 

................................................              .................................................................................
(miejscowość, data)                                     (czytelny podpis uczestnika konkursu)

Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie mojego wizerunku zgodnie z art. 81 
ust. 1 ustawy o  prawie autorskim i prawach pokrewnych, w jakiejkolwiek formie w materiale zdjęciowym, zarejestrowanym w związku z konkursem, w celu zamieszczenia relacji 
z gali wręczania nagród na stronach internetowych organizatora, mediach i oficjalnych profilach w mediach społecznościowych organizatora.
 TAK	 NIE

................................................              .................................................................................
(miejscowość, data)                                     (czytelny podpis uczestnika konkursu)